Nutrição Clínica Avaliação do estado nutricional Independente da etiologia da desnutrição, vários estudos relataram que está associada a maiores taxas de complicações e de mortalidade, principalmente em pacientes cirróticos descompensados e candidatos a transplante, assim como maior mortalidade<br/>
após o transplante hepático 2, 16-21. <br/>
Desta forma, torna-se extremamente importante e desafiador o diagnóstico da desnutrição nesses pacientes. <br/>
Os pacientes com doença hepática apresentam alterações nos compartimentos corporais, devido à retenção de água e sódio, edema e ascite.<br/>
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Isso dificulta a utilização de métodos tradicionais de avaliação nutricional, pois a maioria deles engloba a água corporal como massa magra. <br/>
Nutrição Profissional 34 - Janeiro/Fevereiro/Março de 2012 Para a identificação da desnutrição à beira do leito, as diretrizes da ESPEN 2006<br/>
recomendam métodos simples como a Avaliação Subjetiva Global (ASG), a antropometria ou a Força do Aperto de Mão (FAM) (Nível de evidência C) 22. <br/>
Outros especialistas na área sugerem que pacientes com cirrose devem ser submetidos a uma avaliação da história clínica e do exame físico, focando na<br/>
perda de peso, na ingestão alimentar, nos sintomas gastrointestinais, na gravidade da doença hepática e nos sinais e sintomas de deficiências de micronutrientes (Nível 2B). <br/>
Para uma avaliação nutricional mais formal, os autores também sugerem a Avaliação Nutricional Subjetiva Global 10.<br/>
<br/>
A avaliação nutricional com acurácia é dificultada pela presença 10 de alterações hídricas e de síntese prejudicada de proteínas hepáticas 23, sendo necessários métodos sofisticados, de alto custo (DEXA, contagem de potássio corporal total, isótopo marcado, entre outros), que não estão<br/>
disponíveis para prática clínica na maioria dos serviços. <br/>
Entre os métodos mais disponíveis na realidade dos serviços, a determinação do ângulo de fase ou da massa celular corporal, determinados por meio de bioimpedância elétrica, parece ser superior a métodos como antropometria ou creatinina<br/>
urinária de 24 horas 24-26, embora ainda apresentem limitações para pacientes com ascite 27. <br/>
Quando o estado de hidratação é normal no paciente com doença hepática, o peso atual deve ser utilizado para o cálculo das necessidades energéticas. <br/>
Porém, em pacientes com ascite ou edema, deve<br/>
ser utilizado o peso ideal para o cálculo das necessidades 28. <br/>
Terapia nutricional na doença hepática Os conceitos de necessidades de proteínas e de calorias na doença hepática modificaram-se nos últimos 30 a 40 anos. <br/>
Antigamente, acreditava-se que o ideal seria fornecer uma dieta rica<br/>
em calorias e pobre em proteínas, com o objetivo de prevenir a encefalopatia hepática. <br/>
Este conceito data do início da década de 1950, período em que foi descrito que alguns pacientes com doença hepática quando recebiam substâncias nitrogenadas, incluindo ingestão excessiva de proteína,<br/>
desenvolviam um estado de pré-coma 29 . <br/>
Entretanto, estudos recentes demonstram que as necessidades de proteína estão aumentadas nesses pacientes e que dietas ricas em proteínas podem ser bem toleradas e benéficas, principalmente em pacientes hepatopatas desnutridos 30-32. <br/>
Pacientes<br/>
com doença hepática compensada e estável Apesar de alguns pacientes com doença hepática compensada apresentarem defeitos no metabolismo das proteínas, a maioria destes pacientes é capaz de tolerar uma ingestão protéica normal sem dificuldades 1. <br/>
Pacientes cirróticos freqüentemente apresentam<br/>
redução da síntese de proteínas pelo fígado, redução na síntese de uréia e alteração na produção dos aminoácidos. <br/>
Entretanto, apesar dessas alterações no metabolismo, existem mínimas diferenças no turnover protéico de pacientes cirróticos estáveis em comparação com indivíduos normais 33.<br/>
<br/>
Vários autores avaliaram o efeito da ingestão de proteína em doses normais a elevadas (50 gramas ou mais) e encontraram adequada tolerância, balanço nitrogenado positivo e nenhum relato de encefalopatia, confirmando que pacientes cirróticos estáveis podem tolerar doses relativamente normais de<br/>
proteína sem aumentar o risco de encefalopatia 34-36. <br/>
A ESPEN recomenda, para pacientes com doença hepática compensada e função renal normal, sem encefalopatia pré-existente, uma oferta protéica diária de 1,0 a 1,2g/kg/ dia. <br/>
Em pacientes desnutridos com boa função renal pode ser ofertado<br/>
até 2g/kg/dia 37. <br/>
Essas quantidades podem ser consumidas de qualquer fonte protéica de alto valor biológico, sendo que suplementação de
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